Inleiden van de bevalling: hoe en wat

Als een bevalling niet vanzelf op gang komt of er een medische reden is om niet af te wachten, kan een bevalling worden ingeleid. Dit artikel legt in grote lijnen uit wat dat inhoudt; de precieze reden en aanpak in jouw situatie bespreek je met je verloskundige of gynaecoloog. Voor veel mensen is inleiden een onbekend traject; weten wat er ongeveer op je afkomt, kan een deel van de onzekerheid wegnemen.

Disclaimer: dit is algemene informatie, geen medisch advies. Of, wanneer en hoe een inleiding bij jou wordt toegepast, bepaalt je verloskundige of gynaecoloog op basis van jouw specifieke situatie.

Redenen voor een inleiding lopen uiteen: de zwangerschap duurt langer dan de uitgerekende termijn, de vliezen zijn gebroken zonder dat de weeën op gang komen, of er is een medische reden waarom afwachten niet verstandig is. Je verloskundige of gynaecoloog legt uit waarom een inleiding in jouw geval wordt geadviseerd.

Vanaf 41 weken zwangerschap wordt inleiden in Nederland standaard als keuze besproken, ook zonder dat er al een dringende medische reden is. Je weegt dan samen met je verloskundige of gynaecoloog af of je afwacht of kiest voor inleiden. Daarbij helpt het om onderscheid te maken tussen een risicofactor en een daadwerkelijke medische indicatie.

Een risicofactor betekent dat de kans op complicaties binnen een bepaalde groep statistisch iets hoger ligt, terwijl er bij jou op dit moment niets concreets is vastgesteld. Een medische indicatie betekent dat er wel degelijk iets is vastgesteld: een actieve diagnose met meetbare afwijkingen, waarbij doorgaan met de zwangerschap aantoonbaar risicovoller is dan ingrijpen. Een leeftijd van 40 jaar of ouder, of een zwangerschap na IVF, zijn voorbeelden van risicofactoren: om die reden wordt vaak geadviseerd om eerder in te leiden, puur omdat deze groepen statistisch gezien een iets hoger risico lopen rond de uitgerekende datum, niet omdat er al iets mis is. Pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) is daarentegen een voorbeeld van een echte medische indicatie: een vastgestelde diagnose, met concrete meetwaarden zoals een te hoge bloeddruk en eiwit in de urine, waarbij inleiden een aanwijsbaar risico voor jou of de baby wegneemt.

Het verschil is dus niet alleen semantisch: bij een risicofactor gaat het om een kansberekening op groepsniveau, bij een medische indicatie om een concrete bevinding in jouw eigen situatie. Dat maakt het zinvol om door te vragen: val je in een groep met een statistisch iets verhoogd risico, of is er bij jou persoonlijk al iets vastgesteld dat ingrijpen rechtvaardigt?

Nederland staat internationaal hoog op de ranglijst als het om inleiden gaat: ongeveer 33% van de vrouwen die voor het eerst bevallen en 25% van de vrouwen die al eerder zijn bevallen, wordt ingeleid, tegenover 14 tot 36% respectievelijk 8 tot 28% in andere onderzochte landen. Daarmee staat Nederland op de tweede plek van dertien onderzochte landen. Binnen Nederland zelf is de spreiding minstens zo groot: tussen de 14 en 41% van de bevallingen start met een inleiding, sterk afhankelijk van de regio en het ziekenhuis waar je onder controle bent, niet van jouw medische situatie. Onderzoekers die deze cijfers in kaart brachten, geven zelf aan dat zulke grote regionale verschillen niet simpelweg te verklaren zijn door verschillen in medische noodzaak, en dat dit kan duiden op overbehandeling. Vraag de Vroedvrouw trekt op haar website een vergelijkbare conclusie: niet elke indicatie om in te leiden is onderbouwd met kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek. Verloskundig onderzoeker Sara Wickham, die zich al 25 jaar in dit onderwerp verdiept, waarschuwt dat vrouwen en zorgverleners vaak een eenzijdig beeld van risico’s krijgen voorgeschoteld: de nadruk ligt op de risico’s van afwachten, terwijl de risico’s van de inleiding zelf onderbelicht blijven.

Een inleiding verloopt meestal in een aantal stappen, die Vraag de Vroedvrouw onderverdeelt in drie fases: 1. het rijpen van de baarmoedermond (cervixpriming), 2. het breken van de vliezen, 3. het opwekken van weeën. Niet iedereen doorloopt alle drie de fases; dat hangt af van hoe ver je lichaam al op streek is op het moment dat de inleiding begint. Het uitgangspunt is daarbij steeds dat je als zwangere met een ongecompliceerde zwangerschap alle ruimte zou moeten krijgen om zelf, spontaan, in bevalling te komen. Inleiden is dus een zorgvuldige afweging en zou geen automatisme moeten worden.

Stap 1: Hoeveel moeite het kost om de bevalling op gang te krijgen, hangt sterk af van hoe ‘rijp’ je baarmoedermond al is op het moment dat de inleiding begint. Is de baarmoedermond nog onrijp, dan wordt meestal eerst gestart met medicatie of een mechanisch hulpmiddel om de baarmoedermond zachter en opener te maken: misoprostol (oraal of vaginaal) of een ballonkatheter (Foley-katheter) Een ballonkatheter geeft in vergelijking met medicatie minder kans op een te sterke stimulatie van de baarmoeder (hyperstimulatie), en wordt daarom vaker geadviseerd bij vrouwen die hier gevoeliger voor zijn, bijvoorbeeld na een eerdere keizersnede.

Stap 2 & 3: Is de baarmoedermond al rijper, dan wordt vaak gestart met het breken van de vliezen, gevolgd door een infuus met synthetische oxytocine (synto) om de weeën op te wekken en te versterken. Richtlijnen lopen hier overigens uiteen: sommige zorgverleners zien geen voordeel in afwachten na het breken van de vliezen, terwijl anderen juist ruimte laten om eerst te kijken of de bevalling vanzelf op gang komt, al kan dat de bevalling wel verlengen en het risico op infectie iets verhogen.

Omdat medicamenteuze inleiding vaker leidt tot hyperstimulatie en veranderingen in de hartslag van de baby dan een mechanische methode, hoort er bij inleiding met medicatie standaard bewaking van de weeën en de hartslag bij; per ziekenhuis verschilt of dit continu met een CTG gebeurt of periodiek met een doptone. Bij inleiding met alleen een ballonkatheter is het voor een laagrisico zwangerschap soms mogelijk om de wachttijd thuis door te brengen, tot de katheter er vanzelf uitvalt.

Een vaak aangeboden eerste stap, nog vóór een formele inleiding, is het ‘strippen’ van de vliezen: een zorgverlener maakt daarbij met een vinger de vliezen los van de baarmoederwand. Vrijwel alle richtlijnen adviseren dit als alternatief, maar het effect is bescheiden. Onderzoek laat zien dat het de bevalling gemiddeld hooguit zo’n 24 uur vervroegt, en het kan gepaard gaan met ongemak en wat bloedverlies.

Welke methode, volgorde en setting bij jou passen, hangt af van jouw situatie en de reden van de inleiding, en dit wordt altijd met je verloskundige of gynaecoloog besproken.

Naast een medische inleiding bestaan er verschillende natuurlijke manieren waarvan gedacht wordt dat ze de bevalling op gang kunnen helpen. Ook dit zijn eigenlijk interventies die ingrijpen op het natuurlijke proces, en niet voor elke methode is het bewijs even sterk:

• Strippen (membraanstrip): een veelgebruikte eerste stap, met een bescheiden effect. Routinematig strippen vanaf 38 weken heeft geen klinisch relevant effect, maar tussen 41 en 42 weken verkleint het de kans op een zwangerschap van 42+ weken wel merkbaar, van ongeveer 41% naar 23%. Daarvoor moeten gemiddeld wel 6 vrouwen gestript worden om bij 1 vrouw dit effect te zien, en in de gestripte groep kwam een ‘echte’ inleiding soms alsnog iets vaker voor.
• Tepelstimulatie: lijkt het meest effectief bij vrouwen die al bijna uitgerekend zijn en een rijpe baarmoedermond hebben. In onderzoek begon bij 37% van hen de bevalling binnen 72 uur, tegenover 6% zonder stimulatie, met als mogelijk bijkomend voordeel een lager risico op een fluxus. Bij vrouwen die nog niet zo ver zijn, of bij een zwangerschap met complicaties, is hier onvoldoende onderzoek naar gedaan. Dit is eenvoudig met een kolfapparaat te doen en zo heb je waarschijnlijk ook alvast wat eerste colostrum opgevangen.
• Vrijen: wordt vaak genoemd, maar het weinige onderzoek dat er is, laat geen aantoonbaar effect op het starten van de bevalling zien. Zelf heb ik bij alle drie mijn bevallingen gemerkt dat dit voor mij wel effect had.
• Acupunctuur of acupressuur: lijkt een licht positief effect te hebben op het rijpen van de baarmoedermond, maar de kwaliteit van het onderzoek wisselt en er is meer goed onderzoek nodig. Een bevalmassage gecombineerd met acupressuur kan op een natuurlijke manier helpen de bevalling te stimuleren. Door druk uit te oefenen op bepaalde acupressuurpunten ontspan en stimuleer je doelgericht specifieke delen van je lichaam, die mogelijk net dat extra zetje kunnen geven.
• Homeopathie en aromatherapie: hiervoor ontbreekt vooralsnog overtuigend bewijs dat het de bevalling op gang brengt. Zelf gebruik ik Scharlei (Clary Sage) tijdens mijn acupressuurbehandelingen.
• Bewegen en reflexologie: beide worden vaak aangeraden, maar goed onderzoek naar het effect op het starten van de bevalling ontbreekt vrijwel volledig. Tijdens een bevalmassage & acupressuur geef ik wel tips voor houdingen en oefeningen die meer ruimte creëren in het bovenste deel van het bekken. Dit kan de indaling en een optimale positie van het hoofdje van je baby ondersteunen.

Veel van de verschillen tussen een ingeleide en een spontane bevalling zijn te herleiden tot één stof: oxytocine. Je lichaam maakt dit hormoon aan in de hypothalamus, in je hersenen, en geeft het in pulsjes af via de hypofyse. Die ritmische afgifte zorgt niet alleen voor de golfbeweging van je weeën, maar houdt je lichaam ook gevoelig voor oxytocine, zodat de weeën effectief blijven. Oxytocine doet daarbij veel meer dan alleen de baarmoeder laten samentrekken: het remt de aanmaak van stresshormonen als adrenaline en cortisol, waardoor angst en stress afnemen en rond de geboorte zelf krijg je er een flinke piek van. Die piek heeft een rustgevend effect op jou en je baby, geeft ruimte voor de eerste hechting en het op gang komen van borstvoeding, en zorgt voor krachtige naweeën die helpen bij het geboren worden van de placenta.

De synthetische oxytocine die bij een inleiding via een infuus wordt toegediend, zorgt wél voor samentrekkingen van de baarmoeder, maar mist bijna al deze andere effecten: ze kan de bloed-hersenbarrière niet passeren, dus het kalmerende, pijnstillende en hechtingsbevorderende effect in je hoofd blijft uit. Bovendien wordt ze continu toegediend in plaats van in pulsjes, en vaak in een hogere dosering dan je lichaam van nature zou afgeven. Daardoor kunnen de oxytocinereceptoren in je baarmoeder juist minder gevoelig worden, wat de bevalling eerder kan vertragen dan versnellen. Dat verklaart voor een belangrijk deel waarom een ingeleide bevalling vaak anders, en vaak pijnlijker, wordt ervaren dan een spontane start.

Dat zie je ook terug in de cijfers: doordat de weeën bij een inleiding vaak sneller heftig worden, zonder de tijd die je lichaam bij een spontane start krijgt om eigen pijnstillers (endorfines) aan te maken, grijpen vrouwen vaker naar een ruggenprik. Een Cochrane-review liet zien dat 45% van de vrouwen die met oxytocine werden ingeleid een ruggenprik kreeg, tegenover 40,9% bij een spontane bevalling. Onder vrouwen die voor het eerst bevielen was het verschil nog groter: zij hadden 3,6 keer zoveel kans op een ruggenprik na een inleiding. Dat hoeft geen probleem te zijn als je toch al voor pijnstilling had gekozen, maar is goed om te weten als je liever zonder had gewild.

Over de vraag of inleiden ook vaker tot een keizersnede leidt, lopen de meningen uiteen, en dat is precies waarom je hierover soms tegenstrijdige dingen hoort. Gerandomiseerde onderzoeken laten vaak geen verschil zien. Maar daar zit een addertje onder het gras: tot 86% van de benaderde zwangeren weigerde destijds mee te doen aan dat soort onderzoek, vaak juist omdat ze liever wilden afwachten. De uitkomsten zeggen dus vooral iets over vrouwen die toch al een voorkeur voor inleiden hadden. Observationeel onderzoek, dat de dagelijkse praktijk volgt in plaats van een onderzoeksprotocol, laat een duidelijker beeld zien: bij vrouwen die voor het eerst bevielen en zonder acute medische noodzaak werden ingeleid, lag de kans op een keizersnede op 29,3%, tegenover 13,8% bij een spontane start; de kans op een kunstverlossing (vacuüm of tang) lag op 28% tegenover 23,9%. Had je al eerder gebaard, dan was het beeld juist andersom: een inleiding gaf dan een iéts lagere kans op een keizersnede (5,3% tegenover 6,2%). Je voorgeschiedenis maakt dus echt verschil in wat een inleiding voor jou kan betekenen.

Dit alles is geen reden om bang te zijn voor een inleiding wél om je er goed op voor te bereiden. Verloskundige en onderzoeker Rachel Reed verwoordt het treffend: een bevalling voelt vooral krachtig als je het gevoel hebt zelf inspraak te hebben in wat er gebeurt, niet per se door het soort bevalling dat je krijgt. Vraag daarom vooraf gerust door: wat is er, ondanks de inleiding, nog mogelijk op het gebied van bewegingsvrijheid of een bad, hoe snel wordt de oxytocine opgehoogd, en kan de toediening tussendoor worden afgebouwd om te kijken of je lichaam het zelf overneemt? Jij mag die vragen stellen. Een goede zorgverlener vindt dat vanzelfsprekend!

Al deze cijfers zeggen iets over groepen, niet over wat er bij jóu gaat gebeuren. Maar ze verklaren wel waarom een ingeleide bevalling vaak anders aanvoelt dan een spontane: meer monitoring, minder bewegingsvrijheid, en soms de ene interventie die de volgende waarschijnlijker maakt. Dat kan spannend zijn, zeker als je had gehoopt op een spontane start. Het is niet iets om je schuldig over te voelen: een inleiding is een medisch besluit, geen falen van jouw lichaam. Veel mensen die zijn ingeleid, kijken er achteraf heel wisselend op terug: voor sommigen voelt het net als elke andere bevalling, voor anderen blijft het een ander soort ervaring, en beide ervaringen zijn volkomen legitiem.

Een inleiding betekent niet dat je alle controle uit handen geeft. Tussen het breken van de vliezen en het opstarten van een oxytocine-infuus zit bijvoorbeeld vaak meer ruimte dan je zou denken: tot 85% van de zwangeren krijgt, afhankelijk van onder andere de zwangerschapsduur, binnen 12 uur vanzelf weeën op gang, al is er in een ziekenhuissetting lang niet altijd tijd om daarop te wachten. Een paar punten die kunnen helpen om zelf aan het stuur te blijven:

• Vraag altijd om volledige uitleg van de voor- en nadelen voordat je ergens mee instemt, of juist niet: dat heet informed consent.
• Niet elke indicatie is zwart-wit: bij veel indicaties is afwachten net zo goed te verdedigen als inleiden. Er is dan geen goed of fout, alleen de keuze die bij jou past.
• Bewegen, een warme douche of massage kunnen helpend zijn en afleiden tijdens het afwachten.
• Bespreek vooraf hoe het oxytocine-infuus wordt opgehoogd: volgens vast protocol, of steeds in overleg met jou.
• Vraag om een draadloos CTG zodat je kunt blijven bewegen.
• Kies voor afwisselende houdingen, zoals op je zij, een peanut ball of op handen en knieën, in plaats van steeds op je rug.
• Ook tijdens het persen hoef je niet per se op je rug te liggen: kies de houding die voor jou het prettigst voelt.
• Vraag direct na de geboorte om huid-op-huid contact en laat de navelstreng, als het kan, wat langer uitkloppen. Het eerste uur samen met je baby is van jullie. Routinecontroles kunnen vaak nog even wachten.

Ook (en ik zou zeggen) júíst tijdens een ingeleide bevalling blijft continue, niet-medische begeleiding waardevol: iemand die de procedure herkent, je helpt ontspannen tijdens en de weeën, en er gewoon de hele tijd bij is, ook als het langer duurt dan gehoopt. Een inleiding kan namelijk meerdere dagen in beslag nemen voordat de bevalling echt op gang komt, en juist dan is het fijn om er niet alleen voor te staan. Juist omdat een inleiding de kans op een cascade aan vervolginterventies vergroot, kan het helpen als er iemand naast je staat die met je meedenkt bij elke keuze die onderweg langskomt, zodat je bewust blijft kiezen in plaats van dat interventies over je heen komen. Wil je weten wat er in de verschillende fases van een bevalling gebeurt? Lees hier de uitleg.

Ga je een inleiding tegemoet en wil je daarbij begeleiding? Plan direct een vrijblijvend kennismakingsgesprek in, ook op korte termijn denk ik graag met je mee.